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Subtipos de drogodependientes en tratamiento de desintoxicación de cocaína
Subtipos de drogodependientes en el tratamiento: apoyo empírico para una distinción entre tipo A y tipo B
Este estudio examina la replicabilidad y generalización de una tipología multidimensional de drogodependientes mediante la evaluación de 320 participantes en tratamiento ambulatorio por su problema adictivo.
Se realiza un análisis de conglomerados en dos fases, encontrándose la existencia de dos tipologías de consumidores denominadas Tipo A y Tipo B. Los participantes clasificados como Tipo B mostraron varios indicadores de cronicidad (mayor edad media y mayor tasa de desempleo), mayor gravedad en su problemática de consumo de drogas, en problemas médicos, de empleo-soportes, con la ley, familiares/sociales y psíquicos. La principal fuente de ingresos del Tipo A era el empleo activo y tenían menos años de consumo de drogas.
Además, presentaban mayor gravedad asociada al consumo de alcohol. Ante estos datos, el Tipo A es denominado drogodependiente funcional y el Tipo B crónico. Una vez delimitadas las agrupaciones de drogodependientes, se realiza una caracterización de las mismas de forma más específica en siete áreas problema: médica, empleo/soportes, alcohol, drogas, legal, familiar/social y psíquica. Como conclusión general, se aprecia una mayor gravedad psicosocial en el Tipo B frente al Tipo A. Finalmente, se discuten las implicaciones y utilidad de la agrupación de los drogodependientes en tipologías.
La elaboración de tipologías en el ámbito de las drogodependencias puede ser considerada un paso previo para un mejor conocimiento de los aspectos diagnósticos y terapéuticos y para la elaboración de inferencias acerca del pronóstico de los tratamientos.
Las tipologías propuestas por Babor et al (1992) y por Cloninger (1987) presentan subtipos de consumidores caracterizados por su edad de inicio al consumo de alcohol, la heredabilidad de la adicción, factores de riesgo en la infancia, grado de severidad de la dependencia a sustancias, así como nivel de desajuste psicosocial.
Cloninger (1987) distinguía dos grupos denominados Tipo I y Tipo II. El primero se caracterizaba por una edad de comienzo tardío de sus problemas con el alcohol, pérdida de control al beber y pocas conductas agresivas, mientras que el segundo tenía un comienzo anterior en sus problemas con la droga, graves dificultades para mantenerse abstinente y presencia de abundantes complicaciones sociales.
Babor et al (1992) constataron la existencia de dos tipos de consumidores de alcohol, siendo la edad de inicio al consumo una variable con importante peso clasificatorio. Los Tipo A recibieron su nombre en honor al rey griego Apolo y se caracterizaban por haber comenzado tardíamente sus problemas con las drogas (mayores de 30 años), presencia de pocos problemas familiares-escolares durante la adolescencia y escasa comorbilidad psiquiátrica, presentando una dependencia a sustancias psicoactivas menos grave.
Los Tipo B venían a homenajear al dios Baco y se caracterizaban por comenzar antes con el abuso de drogas (menos de 30 años), solían presentar trastorno antisocial de la personalidad, junto con más problemas familiares y laborales, por lo que su grado de dependencia era mayor y a más sustancias.
Ambas tipologías vienen a describir prácticamente los mismos grupos de consumidores, aunque bien es cierto que proceden de tradiciones de investigación distintas, basándose la de Cloninger en estudios epidemiológicos de adopción y la de Babor en el análisis de conglomerados.
La existencia de estas tipologías fue descrita inicialmente con alcohólicos, aunque también se ha encontrado con consumidores de otras sustancias psicoactivas como cocaína y opiáceos, lo que demuestra la generalización de estos constructos a través de diferentes drogas (Ball, Carroll, Babor y Rounsaville, 1995; Ball, Kranzler, Tennen, Poling y Rounsaville, 1998).
En el presente estudio se intentan replicar y, a la vez, generalizar los resultados a muestras de drogodependientes policonsumidores del grupo de Babor (Babor, Dolinsky, Rounsaville y Jaffe, 1988; Babor et al, 1992). Los resultados obtenidos en muestras de policonsumidores supondrían una validación inicial de la tipología en una muestra de población española y, sobre todo, la confirmación de la generalización de la tipología a consumidores de otras drogas que no sea simplemente el alcohol.
Cabe esperar que el análisis de conglomerados diferencie dos subtipos de policonsumidores de drogas semejantes al Tipo A y Tipo B. Se espera que el Tipo B de consumidores muestre mayores características de cronicidad en el consumo de drogas y desajuste psicosocial, comparados con los participantes del Tipo A.
En segundo lugar, las tipologías deberían presentar características diferenciales en variables indicadoras de gravedad de la adicción relacionadas con problemas médicos, empleo/soportes, alcohol, drogas, familia, situación legal y psíquica, apreciándose mayor gravedad en el Tipo B frente al Tipo A.
Método
Participantes
La muestra estuvo compuesta por 320 sujetos drogodependientes españoles en tratamiento (78,1% hombres y 21,9% mujeres), con edades comprendidas entre los 18 y los 60 años y con una edad media de 33,93 años (DT= 6.5). Todos los participantes cumplían criterios para la dependencia a diferentes sustancias psicoactivas según el DSM-IV-TR (APA, 2002).
El total de los participantes fue extraído de 28 centros diferentes de la Comunidad de Madrid: Centros de Atención a Drogodependientes (CAD), Unidades de Desintoxicación Hospitalarias (UDH) y Centros Penitenciarios (CP), si bien la mayoría provenían de los CAD. Estos centros estaban situados en distintas zonas sociodemográficas de la comunidad con el objetivo de que estuviesen representados todos los niveles socioeconómicos y culturales.
El 69% estaba soltero, el 16,5% casado y el 14,5% viudo, separado o divorciado. La media del nivel educativo fue de 8,7 años (DT= 3.3). En cuanto a la fuente principal de ingresos, la mayoría obtenía dinero del empleo activo (44,2%), seguido de las prestaciones o ayudas sociales (23,7%), compañeros-familiares o amigos (22,4%) y otras fuentes (9,7%).
El alcohol fue la principal droga de consumo para el 13,9% de los participantes, la heroína para el 24,8%, la cocaína para el 26,1% y la poli toxicomanía para el 35,2%. El 1,6% de los participantes estaba en tratamiento de desintoxicación, el 1,9% en centro de día, el 5,6% no seguía un tratamiento específico, el 40% tratamiento sustitutivo, el 44,7% tratamiento libre de drogas y el 6,2% otras formas de tratamiento.
Procedimiento
Se contó con la participación voluntaria de 28 psicólogos trabajadores de los centros donde se iba a aplicar el protocolo de evaluación y especializados en el campo de las drogodependencias. Dentro de cada uno de los centros seleccionados se fue administrando el protocolo de evaluación a los drogodependientes que acudían para el tratamiento de su adicción.
El proceso de evaluación se llevó a cabo en los centros mencionados en los días y horas elegidos por los psicólogos que participaron en el estudio. La aplicación del instrumento de medida se realizó siempre de forma individual. En cada evaluación sólo estaba presente un evaluador junto con el participante. El tiempo aproximado de aplicación de la entrevista semiestructurada fue de una hora.
Desde el primer momento se especificó a cada uno de los sujetos que la participación en este estudio era totalmente voluntaria, garantizando la absoluta confidencialidad de los datos.
Instrumento
Los participantes respondieron las preguntas integrantes del Índice Europeo de Severidad de la Adicción (EuropASI; Kokkevi y Hartgers, 1995; McLellan, Kushner, Metzger, Peters, Smith, Grissom et al, 1992; adaptación española de Bobes, González, Sáiz y Bousoño, 1996). La versión europea del ASI y la Guía-Manual de Entrenamiento y Administración del EuropASI (Bobes et al, 1996; Guerra, 1994a, 1994b) son una adaptación de la 5ª versión del Manual del ASI (Fureman, Parikh, Bragg y McLellan, 1990).
El EuropASI es un instrumento heteroaplicado que consiste en una entrevista relativamente breve, semiestructurada y realizada para proporcionar información sobre aspectos de la vida del paciente que han podido contribuir a su drogodependencia. La entrevista consta de siete áreas que son independientes entre sí y que integran múltiples aspectos: médica, empleo/soportes, alcohol, drogas, legal, familiar/social y psíquica. Diversos estudios han mostrado la fiabilidad y validez de esta prueba (Roa, 1995; Sandi y Ávila, 1990).
Variables
Para la comprobación de la hipótesis acerca de la existencia de dos conglomerados de drogodependientes se emplearon diferentes variables procedentes del EuropASI agrupables en tres categorías: sociodemográficas, de consumo y de gravedad de la adicción (tabla 1).
El contraste de la segunda hipótesis se realiza a partir de preguntas específicas del EuropASI integrantes de las siete áreas evaluadas: problemas médicos, de empleo/soportes, relacionados con el alcohol y drogas, legales, familiares/sociales y psíquicos. Las variables seleccionadas agrupadas por las categorías de gravedad pueden verse en la tabla 2.
Resultados
Análisis de conglomerados
En la primera de las hipótesis se realiza una clasificación de los sujetos mediante un análisis de conglomerados (cluster) en dos fases. Esta técnica estadística es una herramienta de exploración diseñada para descubrir las agrupaciones naturales de un conjunto de datos que, de otra manera, no sería posible detectar.
Como consecuencia del análisis de conglomerados se encontraron dos grupos de drogodependientes, denominados Tipo A y Tipo B, en la línea de investigaciones previas (Babor et al, 1988; Babor et al, 1992).
Tras la agrupación de los sujetos, se realizaron diversas pruebas de chi-cuadrado (?2) de Pearson y ?2 de la razón de verosimilitud, con el fin de establecer diferencias de proporciones entre los conglomerados en las variables categóricas que los formaban (tabla 3).
También se llevaron a cabo diversas pruebas t de Student para muestras independientes con el fin de comprobar la aparición de diferencias de medias en relación con las variables continuas que habían hecho grupos.
En estos contrastes se tuvo en cuenta la prueba de Levene (F) sobre homogeneidad o igualdad de varianzas (tabla 4). Finalmente, se realizó una tipificación (en puntuaciones Z) de dichas variables con el objetivo de elaborar un perfil gráfico de los conglomerados (gráfico 1).
El objetivo del análisis de conglomerados es maximizar la diferencia entre las tipologías. En cuanto a las diferencias concretas entre los grupos, el Tipo A muestra una edad media inferior y sus ingresos suelen provenir del desarrollo de un empleo, mientras que el Tipo B presenta una edad media superior, procediendo sus ingresos de fuentes heterogéneas (empleo, pensiones o ayudas sociales, compañeros/familiares/amigos, otras fuentes). Respecto al consumo, el Tipo A se caracteriza por presentar mayor porcentaje de dependientes al alcohol/adicción doble y/o cocaína, siendo el tratamiento de elección los programas libres de drogas.
Sin embargo, el Tipo B suele mostrar como sustancia problema principal la heroína y/o politoxicomanía, recibiendo tratamiento sustitutivo en mayor medida. Para los años de consumo de las sustancias consideradas, el Tipo B vuelve a ser claramente superior. Por último, al valorar los índices de gravedad de la adicción, se ha encontrado que el Tipo A presenta mayor problemática asociada al consumo de alcohol. El Tipo B evidencia mayor gravedad de problemas médicos, de empleo/soportes, con la ley, familiares/sociales y psíquicos. Ante estos resultados, el Tipo A podría ser considerado un drogodependiente funcional y el Tipo B un consumidor crónico.
Caracterización de las tipologías
De la misma manera que en el apartado anterior, para la exposición de los resultados se agrupan las variables en función del tipo de medida, realizándose pruebas de chi-cuadrado (?2) de Pearson y ?2 de la razón de verosimilitud o t de Student para muestras independientes según los casos. Se expondrán aquellas variables en que han aparecido diferencias significativas.
En cuanto a las variables categóricas, en la tabla 5 se reflejan las diferencias entre las agrupaciones de consumidores en las diferentes preguntas de las áreas problema que componen el EuropASI. Existen diferencias significativas en las variables de seis de las siete áreas de problemas evaluadas. En general, los resultados informan de menores complicaciones médicas en el Tipo A frente al Tipo B, aspecto confirmado por variables como presentar infección por hepatitis [30.4 vs. 79.5; ?2(1)= 27.2, p=0.001] y resultados positivos en las últimas pruebas de VIH [8.9 vs. 41.6; ?2(1)= 38. 7, p=0.001].
En cuanto a los problemas relacionados con el empleo/soportes, también se aprecia el mayor deterioro psicosocial del Tipo B que presenta, por ejemplo, mayor porcentaje de personas sin trabajo en la actualidad [7.4 vs. 40.2; ?2(3)= 53.3, p=0.001].
También aparecen diferencias en la vía de administración de las drogas, donde la vía de administración preferente para la cocaína en el Tipo A es la nasal y en el Tipo B la fumada. Además, en el Tipo B hay un porcentaje claramente superior frente al Tipo A de participantes que se han inyectado en alguna ocasión [20.9 vs. 75.5; ?2(1)= 92.9, p=0.001].
Con relación a los problemas legales, de forma general, el Tipo B tiene mayor proporción de participantes que han estado en la cárcel [11.1 vs. 50.3; ?2(1)= 53.5, p=0.001] y que están pendientes de cargos, juicio o sentencia [16.5 vs. 25.4; ?2(1)= 3.5, p=0.05]. Analizando los problemas familiares/sociales, se aprecia mayor deterioro en el Tipo B en variables como historia de problemas graves en el padre con el alcohol [23.3 vs. 33.0; ?2(1)= 3.8, p=0.05] o haber sufrido abusos sexuales [2.2 vs. 9.2; %chi;2(1)= 6.5, p=0.01].
Para finalizar, en los problemas psíquicos también el Tipo B muestra mayor gravedad en variables como haber realizado intentos suicidas a lo largo de la vida [18.5 vs. 29.7; ?2(1)= 5.2, p=0.05] o síntomas depresivos [41.0 vs. 55.1; ?2(1)= 6.2, p=0.01] y de ansiedad [42.2 vs. 62.7; ?2(1)= 13.2, p=0.001].
Respecto a las variables continuas, en la tabla 6 se muestran las diferencias entre los dos conglomerados en las áreas problema. Nuevamente, han aparecido diferencias significativas en seis de las siete áreas problema evaluadas, siendo la única excepción los problemas psíquicos.
Como puede apreciarse, las diferencias señalan la mayor gravedad de problemas en el Tipo B. Así, por ejemplo, el Tipo B presenta mayor número de hospitalizaciones por problemas médicos [2.1 vs. 3.3; t(233)= -2.6, p=0.01], períodos en meses más largos de desempleo [17.0 vs. 69.5; t(246)= -8.3, p=0.01], días de consumo de alcohol (cualquier dosis) en el último mes [4.7 vs. 6.9; t(263)= - 2.1, p=0.001], número de tratamientos por drogas [1.5 vs. 3.1; t(302)= -6.5, p=0.001] y estancia en la cárcel en meses [3.1 vs. 19.2; t(251)= -5.7, p=0.001]. Sin embargo, el Tipo A sería superior en variables como número de amigos íntimos [2.3 vs. 1.1, t(184)= 4.2, p=0.01], lo que denotaría su menor deterioro psicosocial.
En la tabla 7 puede verse una descripción prototípica de las tipologías A y B de drogodependientes.
Discusión y conclusiones
Los resultados obtenidos al realizar un análisis de conglomerados sobre tres grupos de variables (sociodemográficas, de consumo y de gravedad de la adicción) muestran la existencia de dos grupos/tipologías de drogodependientes. Estos resultados confirman los hallados en otros estudios que han sugerido diferentes tipologías construidas a partir de la agrupación de diversas variables para explicar el alcoholismo (Tipo 1 o A y Tipo 2 o B, respectivamente) (Cloninger, 1987; Cloninger, Bohman y Sigvardsson, 1981; Cloninger, Sigvardsson, von Knorring y Bohman, 1988) y Babor (Babor et al, 1992; Ball, Carroll y Rounsaville, 1994; Brown, Babor, Litt y Kranzler, 1994).
En esta investigación se han encontrado dos grupos, llamándose Tipo A y Tipo B, respectivamente. El Tipo A podría ser considerado un drogodependiente menos grave, por lo que es denominado consumidor funcional. Sin embargo, el Tipo B supondría una cronificación del estilo de vida de los drogodependientes, por lo que se ha optado por denominarlo consumidor crónico (tabla 7).
Como puede comprobarse, las conclusiones obtenidas en la muestra evaluada sólo registrarían diferencias con las tipologías comentadas previamente (sobre todo con la del grupo de Babor) en las variables utilizadas para su formación.
La elección de los factores integrantes de los grupos estuvo determinada por la necesidad de dotar a los resultados de utilidad práctica, de ahí que se considerase imprescindible introducir aspectos como la sustancia principal de consumo, el tipo de tratamiento que se estaba realizando y la gravedad de la problemática adictiva en diversas esferas. También se decidió trabajar con años de consumo a lo largo de la vida con el fin de buscar un indicador real del posible grado de dependencia, lo que tendría claras implicaciones terapéuticas.
Resulta interesante apreciar cómo el Tipo A utiliza preferentemente como modalidad terapéutica los programas libres de drogas, cuyo objetivo final es la abstinencia.
Estos programas consideran como básica la eliminación de la adicción, abuso o consumo de aquellas drogas que utiliza el paciente, la prevención del consumo de drogas en el medio social en que se desarrolla, la resolución de problemas personales-familiares-sociales y la consecución de un nivel de salud adecuado, mostrándose las terapias cognitivo-conductuales (por ejemplo, prevención de recaídas) como procedimientos claramente eficaces para lograr un gran número de estos objetivos (Delgado y Pérez, 2004; Graña, 1994; Onken, Blaine y Boren, 1993).
En cuanto al Tipo B, la modalidad terapéutica de elección es la reducción de riesgos y, más concretamente, los programas de mantenimiento con metadona (Ladero, Santos y Carrobles, 2005), que supondrían una gran ayuda para los adictos a opiáceos al reducirse en ellos parcial o totalmente el consumo de heroína,disminuyendo así sus problemas (Becoña y Vázquez, 2001).
Aunque las tipologías han contado para su formación con la variable tipo de tratamiento recibido, parece bastante claro que el objetivo en un drogodependiente menos grave, como es el que representa el Tipo A, ha de pasar necesariamente por la completa abstinencia, mientras que en el Tipo B, tras probablemente haber pasado por muchos tratamientos anteriormente, se debe intentar reducir los inconvenientes del grave consumo de sustancias.
Una vez delimitadas las tipologías se ha procedido a realizar una caracterización más específica. Para ello, se emplean variables procedentes de las siete áreas problema del EuropASI. En cuanto a las variables médicas, se observa que el Tipo A es un grupo de consumidores con un porcentaje inferior de sujetos con problemas médicos crónicos, mientras que el Tipo B requiere un mayor número de hospitalizaciones por infecciones como hepatitis y VIH. Obviamente, debido a que el Tipo B está compuesto por heroinómanos y politoxicómanos es normal que aparezca superioridad respecto al Tipo A en estas afecciones (Cabrera y Torrecilla, 2002).
Analizando la situación psicosocial de las tipologías, se encuentra un mayor deterioro en el Tipo B frente al Tipo A en aspectos como la situación laboral, donde presentarían mayor porcentaje de desempleo o de ocupaciones que no requieren formación previa. La situación de mayor empleo en el Tipo A es un aspecto de gran importancia por su alta incidencia en los resultados terapéuticos al ser un predictor de éxito (Graña, 1994).
Considerando las relaciones familiares/sociales, el Tipo A es un grupo formado por sujetos preferentemente casados, con parejas estables, mayor número de amigos íntimos, menores períodos de problemas serios con su entorno sociofamiliar y menor porcentaje de sujetos que han sido objeto de abuso sexual a lo largo de su vida. Sin embargo, los consumidores del Tipo B refieren relaciones de pareja extinguidas (divorciados o viudos), problemas graves en el padre con el alcohol y relaciones problemáticas con su entorno. El grave deterioro psicosocial producido por los opiáceos en comparación con otras drogas como, por ejemplo, la cocaína, está en la base de estos resultados.
En cuanto a los problemas con la ley, el Tipo A es un grupo con un porcentaje menor de sujetos con condena y estancia en la cárcel, siendo sus principales delitos la posesión y tráfico de drogas, es decir, contra la salud pública. Sin embargo, hay un porcentaje mayor de participantes del Tipo B que han estado en la cárcel, siendo sus delitos principales violentos o contra la propiedad.
Esta distribución de los tipos de delitos puede ser entendida mejor si se considera la distinción de la delincuencia en las drogas establecida por Elzo, Lidón y Urquijo (1992). La delincuencia del Tipo A vinculada a la posesión y tráfico de drogas sería de tipo funcional, es decir, realizada con la finalidad de conseguir fondos para financiar el consumo.
También podría considerarse la existencia de delincuencia relacional o periférica, que es la producida en torno al consumo de drogas y su facilitación. Sin embargo, los delitos violentos y contra la propiedad característicos del Tipo B serían de características claramente funcionales (Delgado, 2002; Meléndez, 1989).
Analizando la presencia de psicopatología, el Tipo B vuelve a presentar mayor deterioro, ejemplificado en su mayor presencia de ideación e intentos suicidas y experimentación de sintomatología depresiva o ansiosa frente al Tipo A.
Para finalizar con los indicadores de gravedad de la adicción, en los problemas relacionados con alcohol y drogas se registran diferencias en variables como la vía de administración o la edad de inicio en el consumo de drogas. Así, por ejemplo, el Tipo A utilizaría como vía de administración preferente para la cocaína la nasal, mientras que el Tipo B la fumada. Además, el porcentaje de participantes del Tipo B que se han inyectado en alguna ocasión es notablemente superior al Tipo A junto con mayor número de sobredosis. Estos datos resultan lógicos debido a la sustancia principal de consumo que caracteriza a cada tipología.
A modo de conclusión general, cabe señalar que la delimitación de estos dos conglomerados tiene un claro valor heurístico para el desarrollo de intervenciones más eficaces. Las diferencias encontradas entre los tipos de drogodependientes a nivel sociodemográfico, de consumo de drogas y de gravedad de la adicción, aconsejan el empleo de programas terapéuticos centrados en la abstinencia para el Tipo A (funcional) y la reducción de daños para el Tipo B (crónico).
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